痛風の管理 - 痛風の害を過小評価しないでください

痛風はますます一般的になりつつあります。痛風発作が起こると、1つまたは複数の関節に激しい痛みが生じることが多く、痛みのある部位に赤み、腫れ、発熱などの症状が現れることもあります。どうしてこんなことが起きたのでしょうか?痛風発症の鍵は「血中尿酸値」にあります。血液中の尿酸濃度が血液または組織液中の飽和度を超えると、尿酸ナトリウム結晶が形成されて関節に沈着し、局所的な炎症反応と組織破壊を引き起こし、「赤み、腫れ、熱感、痛み」などの炎症症状を引き起こします。

痛風の害を過小評価せず、ただの痛みだと考えてください。痛風は、制御および治療されない場合、関節の正常な形態と機能を破壊し、可動性の問題を引き起こします。また、痛風は慢性腎臓病や心血管疾患の発症と高い相関関係があり、心血管疾患（高血圧、冠状動脈性心疾患など）や糖尿病など多くの疾患の独立した危険因子であることが、多数の研究で示されています。 [1-3]

痛風の発症は血中尿酸値と密接に関係しています。人体内の尿酸は主にプリンの代謝によって生成され、腎臓から体外に排出されます。正常な人体では、尿酸の生成と排泄が動的バランスを保っており、血中尿酸濃度は基本的に420μmol/L以下で、女性は男性よりも低濃度です。痛風は生活習慣病です。一般的に、尿酸値の上昇につながる要因としては、肥満、アルコール、食事、その他の基礎疾患（慢性腎臓病、高血圧、脂質異常症、2 型糖尿病など）が挙げられます。したがって、痛風の発症を避けるためには、日常生活において以下の点に注意する必要があります[4]。

1. 体重を管理し、定期的に運動しましょう。体重増加は痛風の独立した危険因子ですが、体重減少には予防効果があります。同時に、体重を減らすことで尿酸コントロール率が大幅に改善され、急性痛風発作の頻度を減らすことができます。

2. アルコール、高プリン食品、高果糖食品の摂取を制限します。アルコールと果糖は痛風の発症と正の相関関係にあります。研究によると、大量に飲酒する人は痛風のリスクが2.64倍高くなることが分かっています。果糖を多く含む飲み物や果物は、血中尿酸値を大幅に上昇させます。プリンを多く含む食事を摂ると、体内での尿酸の生成が増加します。一般的な高プリン食には、動物の内臓、水産物などが含まれます。患者は摂取量を適宜減らすように注意する必要があります。

3. 乳製品や新鮮な野菜の摂取と十分な水分摂取を奨励します。痛風患者には、果物、野菜、ナッツ、豆、低脂肪乳製品、全粒穀物を多く摂取し、ナトリウム、砂糖の多いお菓子や飲み物、赤身の肉や加工肉の摂取を制限するDASHダイエットが強く推奨されます。適量の水を飲むと尿酸の排泄が促進され、尿酸が結晶化して体内に沈着するのを防ぐことができます。

4. 大豆製品（豆腐など）の摂取は推奨も制限もされていません。研究により、大豆食品のプリン含有量は加工方法によって異なることが示唆されているため、大豆製品の摂取は推奨も制限もされていません。

5. 他の疾患を有する患者は、原疾患を積極的に治療する必要がある。

痛風と診断された後、主な治療は尿酸値を下げることです。第一選択の尿酸低下薬には、アロプリノール、フェブキソスタット、ベンズブロマロンなどがあります。最初の 2 つは体内での尿酸の生成を阻害するキサンチンオキシダーゼ阻害剤であり、後者は尿細管による尿酸の再吸収を阻害して尿酸の排泄を促進します。 [4] 尿酸降下薬は低用量から開始し、血中尿酸値や肝臓・腎臓の機能に応じて2～4週間後に用量を調整する必要がある。アロプリノールは効果的で安価ですが、アロプリノール過敏症反応には特別な注意を払う必要があり、HLA-B*5801陽性の患者には使用しないでください。フェブキソスタットは慢性腎不全の患者に特に適していますが、価格はアロプリノールよりも高く、心血管系のリスクがある可能性があります。したがって、心血管疾患や脳血管疾患を併発している高齢者には慎重に使用する必要があり、心血管イベントを注意深く監視する必要があります。ベンズブロマロンの使用中は尿酸の排泄を促進するため、尿中の尿酸値が上昇します。尿酸の結晶化を防ぐために、尿をアルカリ化し、多量の水を飲むことが推奨されます。使用中は肝機能を注意深く監視することが推奨されており、慢性肝疾患を併発している患者ではベンズブロマロンは慎重に使用する必要があります。

痛風の急性発作時には、主に抗炎症および鎮痛治療が行われます。私の国では、コルヒチンまたは非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）を第一選択薬として推奨しています[4]。コルヒチンは多くの薬剤と相互作用することに注意する必要があります。 P糖タンパク質または強力なCYP3A4阻害剤（ケトコナゾール、エリスロマイシン、クラリスロマイシン、シクロスポリン、ネルフィナビル、リトナビル、ジルチアゼム、ニフェジピン、ベラパミルなど）およびCYP3A4によって代謝される薬剤（スタチンや脂質低下薬など）を使用している患者は、コルヒチンを慎重に使用するか、用量を減らして使用する必要があります。 NSAID は、作用発現が速く、胃腸の副作用が少ないため、推奨される薬剤です。高齢者、腎不全患者、胃腸潰瘍、出血、穿孔の病歴のある患者には注意して使用する必要があります。低用量アスピリンを長期服用している痛風患者には、選択的COX-2阻害剤（セレコキシブ）とアスピリンの併用を優先することが推奨されます。

痛風は生活習慣病です。生活水準の向上に伴い、人々のライフスタイルが変化し、痛風の発症率はますます高くなり、糖尿病に次ぐもう一つの一般的な代謝性疾患となっています。糖尿病や高血圧と同様に、ほとんどの患者は生涯にわたる尿酸値を下げる薬による治療を必要とします。患者はこれに注意し、尿酸値をコントロールし、発作や進行を予防する必要があります。

【参考文献】

[1]。 Wu, J., et al., 中国成人人口における高尿酸血症と心血管リスク因子のクラスタリング。サイエンティフィックレポート、2017年7(1)。

[2]。 Bardin, T. および P. Richette、「併存疾患が痛風および高尿酸血症に与える影響：有病率と治療オプションの最新情報」 BMCメディシン、2017年15(1)。

[3]。 Sato, Y., et al., 高尿酸血症および CKD 患者における尿酸低下治療の事例。 Nature Reviews Nephrology、2019年15(Suppl.3)。

[4]。高尿酸血症および痛風の診断と治療に関する中国のガイドライン（2019年）。中国内分泌代謝学会誌、2020(01):pp.1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13。