COVID-19 に感染した重症患者の治療に関するクイックガイド（初版）

1. はじめに：新型コロナウイルス感染症（COVID-19）は、感染力が極めて強く、急速に広がり、人類の生存に大きな脅威をもたらします。新型コロナウイルスは人種、年齢、性別を問わず感染が広がるため、最終的には全人類に感染する可能性があります。過去3年間の感染症対策の経験から、高齢者の重症患者の割合が他の年齢層よりもはるかに高いことが分かっていますが、これは他の年齢層に重症患者がいないことを意味するものではありません。最近、国の感染抑制政策が緩和されて以来、感染者数は急増している。専門家によれば、感染者のうち重症患者の割合は非常に低いものの、感染者総数は中国の総人口の半分近くに達するため、重症患者の絶対数を過小評価すべきではない。既知の重症患者のうち、死亡者の大半は高齢者であり、その多くがさまざまな基礎疾患を抱えていることを考慮すると、ウイルスは主に肺にダメージを与えますが、腎臓、心臓、脳などの重要な臓器にもダメージを与えます。末期段階における直接的な致命的症状は肺機能の重篤な損傷（一般に「白肺」と呼ばれる）であるため、治療の焦点は肺損傷の治療に置かれるべきです。

中国の麻酔学は70年以上の発展を経て、10万人を超える高度な資格を持つ専門チームに成長しました。麻酔科の日常業務では、麻酔科医が麻酔、気管内挿管、各種血管穿刺やカテーテル挿入などを毎日行っています。また、手術中は、外科手術（大量出血を含む）による肺塞栓症や心停止、神経反射や骨セメント充填、羊水塞栓症などに常に対処する必要があります。そのため、重篤患者、特に肺損傷を伴う重篤患者の救助において豊富な臨床経験を積んでいます。集中治療医学科は、麻酔学の発展の過程で、麻酔学の分野で培われた中国医師会麻酔科の集中治療グループを基盤として設立されました。したがって、麻酔科医自身が、重篤な患者を救うための資格、熟練した技術、豊富な臨床経験を持っています。保健省による集中治療科の設立を承認する文書では、集中治療科のメンバーは麻酔科での勤務経験を有するべきであることが特に強調されていました。麻酔開発の初期、天津大学総合病院麻酔科主任の王元昌教授は、1953年に外部心臓圧迫法（当時は外部マッサージと呼ばれていた）を初めて使用し、麻酔手術中に心停止した患者3人を救命することに成功し、中国における心肺蘇生の先駆者となった。 1962年、南京軍区総合病院麻酔科主任の李徳新教授は、心肺蘇生後の脳機能障害の問題に着目し、脳蘇生に着目しました。彼は、全身低体温療法と局所的脳深部低体温療法、脳細胞膜を保護するための大量のグルココルチコイド投与、難治性脳浮腫を治療するための大量の脱水療法、早期の高圧酸素療法などの総合的な治療法を通じて、さまざまな原因で心停止に陥った数十人の患者を救出することに成功しました。これらすべてが麻酔科医の独自の専門能力を構成しています。つまり、日常的な麻酔業務に加えて、他の科の医師とは異なる麻酔科医の臨床能力は、重篤な患者の救助です。

2020年のCOVID-19パンデミックとの闘いにおいて、麻酔科医（筆者）の具体的な提言が採用されたからこそ、麻酔科医を中心とする挿管特攻隊（後に挿管コマンドと呼称）が多数の重症患者の救出任務を完遂し、早期にICUで多数の重症患者が亡くなるという消極的な状況を一変させることができたのである。

上記の麻酔科の業務に関する簡単な紹介は、中国の麻酔科医チームが十分な訓練を受け、設​​備が整っており、理論的に優れ、熟練した経験豊富な救助チームであることを十分に証明しています。厳しい戦いを戦うことができるチームであり、戦いに勝つことができるチームでもあります。今日、私たちは大きな疫病に直面し、多くの重篤な患者が緊急に救助を必要としているとき、私たちの力、能力、救助レベルを活用して、国が問題を解決し、患者の命を救うのに貢献すべきです。

2. COVID-19に感染した重症患者の病態生理学的メカニズム

患者をより効果的に治療するためには、まず新型コロナウイルスに感染した患者の病態生理学的メカニズムについて簡単に議論する必要がある。

1. COVID-19感染患者の早期臨床症状

2020年の武漢流行の初期、ニュースメディアは患者の非常に重要な症状を報道しました。つまり、患者の初期の自覚症状は明らかではなく、軽い倦怠感、疲労感、微熱、咳などがあるだけで、ほとんどの市民はまだ通常の生活を送っていました。病気が進行して初めて、多くの患者が病院に押し寄せ、大部分の患者がCT検査を受けたところ、多くの患者の肺に「すりガラス陰影（GGO）」、つまり肺の間質に多量の液体が溜まり、いわゆる「白い肺」を形成していることが判明した。この症状は通常、ICUでの重症感染症の末期症状ですが、COVID-19感染の初期段階でも現れるため、十分な注意が必要です。残念ながら、経験と臨床的感受性の欠如により、当社の専門医も主治医も適切に対応できませんでした。

2. COVID-19感染患者の早期死亡

それでも2020年のデータに基づくと、この病気に対する理解と臨床経験の不足、そして多数の患者の集中的な流入により、医療資源が不足し、かなりの数の患者が早期に死亡するという結果になりました。党中央が市と国全体を封鎖することを決定し、軍が武漢と湖北省の支援に大量の医療関係者を派遣したにもかかわらず、治療経験と参照できる文献の不足により、集中治療室での早期救援は依然として満足のいく成果を上げることができなかった。死亡者数の統計によると、武漢市と湖北省の死者総数は約5,000人で、ICUでの早期救命の成功率は重症患者総数の約20％に過ぎない。

3. COVID-19感染患者の早期死亡に関する検死報告

限られた極めて稀な剖検報告に基づくと、最も特徴的な発見は、肺の間質が「ゲル状」の物質で満たされていることである。 「ゼリー状変化」とは何ですか？血漿タンパク質が乾燥過程（タンパク質の変性・凝固）で乾燥しない性能です。この結果の重要性は、新型コロナウイルスに感染した患者の肺の間質液が単なる水ではなく血漿であるという、臨床診療にとって極めて重要な診断の手がかりとなる。これは、COVID-19感染の初期段階で肺毛細血管の完全性が破壊され、大量の血漿が肺間質に漏れ出し、「白肺」の発生につながったことを示しています。

4. 肺毛細血管網の破壊の原因とメカニズム

現在の文献では毛細血管網の破壊の原因については議論されておらず、単にウイルスが肺毛細血管網の肺胞細胞と内皮細胞を攻撃することによって説明することもできません。肺循環の構造と生理学的特徴に基づいて、流体力学の観点から肺循環の説明を試みます。体循環と比較した肺循環の最大の特徴は、流量は体循環と一致しているが、圧力が大きく異なることです。動脈血圧の正常値は通常 110/70 mmHg 程度ですが、肺動脈圧はわずか 25/12 mmHg、中心静脈圧はわずか 4～8 cmH2O です。このような構造に基づき、肺組織が新型コロナウイルスに接触すると、まず交感神経が興奮し（これは免疫機構ではないことに注意。人体は外部からの強い刺激に対してまず交感神経が興奮する。刺激が持続すると、いわゆるロングフィードバック機構が働き、免疫反応を引き起こす）、肺毛細血管を強く収縮させてウイルスが体内に侵入するのを防ぐ。これは何千年もの進化を経て人体に備わった基本的な防御機構です。新型コロナウイルスの持続的な刺激により、肺毛細血管網は収縮し続け、肺循環圧が急激に上昇し、最終的に肺毛細血管の内皮結合が破壊され、大量の血漿が肺間質に漏れ出し、いわゆる「白肺」が発生します。さらに、肺毛細血管レベルでの交感神経の持続的な興奮は、肺毛細血管レベルでの「交感神経の嵐」として理解することができます。交感神経の興奮は小胞内でカテコールアミンを放出することによって達成され、その後、小胞はカテコールアミンを再取り込み、交感神経の興奮を維持します。このプロセスにはエネルギーが必要なので、患者は疲労感や倦怠感を覚え、高熱が出ることがあります。この病理学的プロセスが時間内に阻止されなければ、患者は最終的に重度の低酸素症と二酸化炭素の段階的な蓄積によって引き起こされる重度の酸血症で死亡することになります。これは、高流量酸素療法の初期段階で依然として多数の患者が死亡した理由も説明しています。この説明は、新型コロナウイルスに感染した患者が栄養補助食品に注意を払う十分な理由にもなります。

3. COVID-19に感染した重症患者に対する麻酔科治療計画

01 基本原則

治療の初期段階では、完全な麻酔と完全な筋肉の弛緩が必要であり、つまり、麻酔を通じて患者のバイタルサインが「理想的な麻酔状態」のレベルまで完全に制御されます。

1) 全身麻酔はなぜ必要なのでしょうか?全身麻酔とは、症状が緩和されるまでの救命処置を指し、その処置の間中、全身麻酔を実施する必要があります。その理由は、重病患者が死ぬ前に起きていると、恐怖、不安、憂鬱、不眠などのさまざまな否定的な感情の影響を長い間受けることになるからです。これらの要因が人体に及ぼす潜在的な悪影響は言うまでもなく、酸素消費量だけでも急増し、患者の死亡を直接早めてしまいます。さらに、新型コロナウイルスに感染した患者は重度の肺損傷によりガス交換機能がすでに低下しており、現状のICUの救命効果が良くないのも容易に理解できる。患者が麻酔状態になると、上記の悪影響はすべて麻酔によってブロックされ、体の代謝率は基礎代謝レベルまで低下します。これだけでも、患者の酸素供給が大幅に改善され、患者の回復に好ましい条件が作り出されます。

2) プロセス全体を通して筋肉の弛緩が必要なのはなぜですか?完全な筋弛緩とは、全身麻酔と気管内挿管下での救命の全過程を通じて筋弛緩を維持するために、中等度作用型または長時間作用型の非脱分極性筋弛緩薬を使用することを意味します。その利点は次のとおりです。a.気管内挿管の操作を容易にします。 b.気管内挿管を行うスタッフの安全を守るのに役立ちます。筋弛緩剤は挿管による患者の窒息を防ぐため、感染の可能性も回避されます。紀元前患者の自発呼吸と人工呼吸器間の非同期性を完全に排除し、機械的人工呼吸器の有効性を向上させます。特に、この換気モードは、これまでの救助活動で使用された高流量酸素吸入や非侵襲性人工呼吸器よりも、極めて重篤な患者の治療にはるかに効果的です。 d.筋弛緩剤の作用により、全身の筋肉が完全に弛緩し、酸素消費量が大幅に減少するため、患者の状態の改善にも役立ちます。

3) 患者を「理想的な麻酔状態」に保つ必要があるのはなぜですか? 「麻酔の理想状態」理論は、著者が1999年に提唱した中国独自の麻酔理論である。その主な内容は、従来の正常血圧と正常心拍数重視から、正常血圧と正常心拍数に基づいて人体のさまざまな臓器の微小循環灌流を調節することに重点を置いたものである。モニタリング機器の発達により、臨床的にモニタリングできるすべての生理学的指標を人体生理の正常範囲内で制御できるようになりました。こうすることで、麻酔中に患者が死亡する可能性がなくなり、麻酔後は患者の術後回復のために良好な内部環境を提供することができます。新型コロナウイルスに感染した重症・極めて重篤な患者が正常な生理状態の範囲内でコントロールされれば、早期死亡は回避できる。それは患者の体内での自己抗体の生成の基礎を築きます。今のところ、臨床現場で使用されている新型コロナウイルスの特効薬はないため、患者が危機的な時期を乗り越えることができれば、体内で徐々に抗体が生成され、徐々に回復していくだろう。

02 基本的なワークフロー

1) 患者がICUに入ったら、まずバイタルサインのモニタリング、末梢輸液ルートの確立、マスクを使用した酸素吸入を行います。静脈血を採取し、動静脈血ガス分析値を含むさまざまな基本パラメータを測定しました。

2) 麻酔導入: 通常は急速導入法が用いられますが、投薬の順序を若干変更する必要があります。

a.作用発現が早いという利点を持つロクロニウム臭化物。

b.プロポフォールベースの治療では、筋弛緩剤が十分に効果を発揮し、気管内挿管によって患者が窒息しないように、導入後 5 分以内に気管内挿管を行うことが推奨されます。

紀元前気管内挿管が完了したら、フェンタニル薬を静脈内投与します。フェンタニルの静脈内投与は、患者によっては激しい咳を引き起こす可能性があるため、気管内挿管が完了した後に投与されます。

3) 麻酔維持：

a.維持するために静脈麻酔薬を使用することをお勧めします。

b.長時間作用型または中～長時間作用型の筋弛緩剤の使用が推奨されます。

紀元前長時間作用型オピオイド鎮痛剤が推奨されます。

3) 気管内挿管：導入開始後、マスク人工呼吸と酸素供給に切り替え、完全な筋弛緩後に挿管を開始します。初回の試行で確実に挿管を成功させるためには、視覚喉頭鏡を使用することをお勧めします。チューブは長期間留置されることが予想されるため、ワイヤーで補強された気管チューブの使用が推奨されます。教科書で推奨されているサイズよりワンサイズ小さいカテーテルサイズ、つまり男性の場合は7.0#～7.5#、女性の場合は6.5#～7.0#を使用することをお勧めします。人工呼吸器を接続し、機械的換気を開始します。

4) 人工呼吸器の初期パラメータ：呼吸数RR：12回/分、吸気呼気比I：E：1：2、一回換気量Vt：350ml/回、

呼気終末陽圧PEEP：0～2mmHg、吸入酸素濃度iO2：0.5。患者の酸素飽和度が 90% 未満の場合は、iO2 を 1.0 から短時間使用し、酸素飽和度が 90% を超えると iO2 を徐々に減らすことができます。

5) 侵襲的血行動態モニタリングを確立する：a.橈骨動脈を穿刺してカテーテルを挿入し、直接動脈圧を測定します。通常は左橈骨動脈が選択されますが、左利きの患者の場合は右手を選択する必要があります。穿刺前にアランテストが必要であり、結果が陰性であれば他の部位を選択する必要があります。 b.中心静脈カテーテル挿入：麻酔科では、手術が簡単で、合併症率が低く、カテーテル挿入が便利であるなどの利点があるため、通常、右内頸静脈穿刺を選択します。他の科や看護科では通常、患者にとってより快適な右鎖骨下静脈穿刺または左肘正中静脈穿刺を選択しますが、穿刺合併症の発生率はわずかに高くなります。穿刺が成功した後、さまざまな治療薬の注入を容易にするために、2 または 3 腔の中心静脈カテーテルを挿入することが推奨されます。条件が許せば、心拍出量と静脈酸素飽和度を継続的にモニタリングするためのプローブを備えたフローティングカテーテルを挿入することができ、これにより、より多くの血行動態パラメータと静脈酸素飽和度パラメータが提供され、重篤な患者の状態の診断に役立ちます。

6) 患者の状態が安定した後、胃管と尿道カテーテルを挿入し、胃腸への栄養補給と尿の保持を行います。原則として、胃腸栄養液は1日あたり2500～3000カロリーを確保する必要があります。これは患者にとって極めて重要です。尿量は通常80～100ml/時間に維持されます。

7) すべての操作が完了したら、各種パラメータの基本値を基本管理値として測定します。

8) 肺毛細血管抵抗を調節し、肺微小循環を浚渫する：A、リドカインは、肺動脈圧をモニタリングしながら、注入ポンプを介して持続的に注入することができる。またはb。プロポフォール薬。または c.フェントラミン。またはd.スコポラミン。原理は、大動脈圧に影響を与えずに肺動脈圧を下げることです。点滴開始時には、短期間で肺血流が増加すると肺換気灌流比が変化し、血中酸素飽和度が一時的に低下しますが、薬剤を一時的に中止することで改善できることにも留意することが重要です。

9) 輸液療法：患者の体重と水分負荷状態に基づいて、1日の水分摂取量を決定します。一般原則は若干緩和されるべきです。患者が慢性腎不全でない限り。糖尿病患者の場合、砂糖水の使用は血糖値をモニタリングしながら行う必要があります。

10) 抗生物質治療: 抗生物質を使用するかどうかは、患者が細菌感染しているかどうかによって決まります。通常は、濃い痰が出ない単純なウイルス感染症です。しかし、ウイルスに感染した人は抵抗力が低下することが多く、患者の大多数は複数の細菌感染症を患うことになります。最初に広域スペクトル抗生物質を選択し、細菌培養の結果に基づいて感受性抗生物質を選択できます。抗生物質は、さまざまな副作用の懸念から投与量が不十分になることを避けるために、十分な量で使用する必要があります。投与量が不十分だと、治療が細菌耐性を培うプロセスになってしまいます。抗生物質による治療が効果的である兆候は、患者の体温が正常に戻り、痰が大幅に減少して消失することです。患者の精神状態は著しく改善した。

11) その他の特別検査：a.毎日午前と午後に1回ずつ、動静脈血ガス分析を実施します。 1日1回、Cアーム装置の横で胸部X線検査を行います。

12) 腹臥位換気は必要ですか?患者の状態が危篤の場合、血行動態パラメータが不安定な場合、または血中酸素飽和度が正常値よりも著しく低い場合には使用しないでください。

13) 気管内チューブを外して自発呼吸を再開できるのはいつですか? a.患者の状態が大幅に改善し、iO2 が 0.3 に低下し、酸素飽和度が 94% を超え、C アーム装置で白肺面積が大幅に減少したことが示された場合は、挿管中に麻酔薬を鎮静剤に変更し、筋弛緩剤の使用を中止することができます。自発呼吸の状態では、患者の自発呼吸数が 16 回/分未満で、酸素飽和度が 94% を超える場合は、気管チューブの除去を検討できます。抜管時には再挿管の準備を整え、喉頭マスク、人工呼吸用バルーン、麻酔導入薬、筋弛緩薬などを用意しておく必要があります。

IV.重篤患者に対する看護ポイント

1. 吸引：重篤な患者のケアの中心となります。吸引チューブを繰り返し出し入れしないように、ゆっくりと動かす必要があります。吸引チューブをゆっくりと気道の奥深くまで挿入し、痰の吸引を開始し、吸引しながらカテーテルを引き抜きます。採取した痰は細胞培養と薬剤感受性検査のために送る必要があります。決まった時間に吸引を行うよう医療指示を出すのは適切ではない。代わりに、明らかな痰の音が聞こえた場合は、すぐに吸引を行う必要があります。 3日以上挿管されている場合は、痰の吸引により痰が乾燥してカテーテルが閉塞する可能性がないかを特に注意して観察する必要があります。カテーテルを交換する際には、早めに医師に知らせる必要があります。

2. 床ずれのケア：通常の手順に従ってください。ただし、患者がうつ伏せの姿勢で呼吸する必要がある場合は、この操作を他の操作と組み合わせて、うつ伏せの姿勢で患者の背中を完全にマッサージすることができます。うつ伏せの姿勢で寝るときは、顔の皮膚や骨の突起を保護するように注意してください。

3. 洗浄浣腸：重篤な患者の治療とケアの重要な部分であり、腸内での病原菌の移動を減らすのに役立ちます。通常は、ICU に入院した当日、基本的にすべての治療が完了した後に行われます。その後は2～3日ごとに行うことができます。

4. 朝晩の基本ケア：皮膚は人体の最初のバリアです。患者の顔や足を洗ったり、お湯の入ったタオルで患者の体を拭いたりといった日常的な基本的なケアは、重症患者の回復に極めて重要な役割を果たしており、無視することはできない。顔や足を洗っている間に短いマッサージをすると特に効果的です。

時間的制約のため、このガイドラインには多くの欠陥や欠落が含まれている可能性があります。私たちは、あらゆる地域の麻酔科医が臨床使用の際に、自らの臨床経験を組み合わせ、改訂案を速やかに提案し、いつでも更新して新しいバージョンをリリースし、重症のCOVID-19患者の治療をより適切に導くことができるよう願っています。このガイドラインの執筆にあたり、北京友誼病院麻酔科主任の薛富山教授から貴重な臨床経験と有益な提案を頂きました。心から感謝申し上げます。このガイドラインは、国家衛生健康委員会の治療ガイドライン、北京協和医学院病院呼吸器集中治療室の治療ガイドライン、北京協和医学院病院の黄雨光教授が編集したCOVID-19患者の周術期治療ガイドラインを参考にしています。彼らに感謝の意を表したいと思います。

ユ・ブウェイ

2023年1月3日火曜日に上海で起草

専門家プロフィール
于不偉教授<br /> 中国医学教育協会副会長

中国医師会理事、中国医師会理事、中国医師会麻酔科支部長

上海交通大学医学部付属瑞金病院の終身教授および主任医師

上海医師会理事、上海医師会常務理事、上海医師会麻酔科支部会長

臨床麻酔学編集長

日本麻酔科学会名誉会員