リンパ腫に対する18F-FDG PET/CT検査を実施する時期

リンパ腫は悪性リンパ腫とも呼ばれ、リンパ造血系に由来する悪性腫瘍のグループの総称です。これは中国で最も急速に発症が増加している腫瘍の一つであり、その死亡率はすべての種類の悪性腫瘍の中で上位10位以内にランクされています。近年、リンパ腫の性質に対する人類の理解が深まるにつれ、リンパ腫の診断と治療において多くの新たな研究成果が出てきています。 18F-FDG PET/CTイメージング技術は、リンパ腫患者の初期ステージング、再ステージング、早期治療反応および有効性評価、予後予測および追跡調査に広く使用されており、患者の生存率を向上させています。

1. リンパ腫の診断と初期段階

リンパ腫患者の初期治療計画は、リンパ腫の組織学的サブタイプ、治療前の危険因子の存在、および正確な病気の進行度に基づいて決定されます。 18F-FDG PET/CT イメージングは​​、リンパ腫の初期段階における診断感度と特異度が高く、CT スキャンや強化 CT スキャンよりも高いことが示されています。特に、18F-FDG PET/CT は、CT で解剖学的異常がまったくないか、またはわずかな異常しか認められないリンパ腫の病変（正常サイズのリンパ節、骨髄、脾臓、消化管の病変など）を検出する上で明らかな利点があります。現在、18F-FDG PET/CT イメージングは​​、ホジキンリンパ腫 (HL) および最も悪性度の高い非ホジキンリンパ腫 (NHL)、特に HL およびびまん性大細胞型 B 細胞リンパ腫 (DLBCL) の治療前評価の一部となっており、他の組織型の患者の診断と治療にも役立っています。治療前に 18F-FDG PET/CT イメージングを行うと、CT スキャンでは検出されない病変を検出し、患者の 15% ～ 20% の臨床病期を変更し、患者の 8% の治療計画を変更することができます。 18F-FDG PET/CT イメージングは​​、HL および一部の DLBCL の骨髄生検の代わりとなります。特定された病変の外側に陽性部位が見つかった場合、または 18F-FDG PET/CT 陽性病変の部位がリンパ腫の一般的な臨床症状と一致しない場合は、追加の臨床的または病理学的評価が推奨されます。

2. リンパ腫の中間再ステージングと治療反応の評価

18F-FDG PET/CT イメージングは​​、リンパ腫の再ステージングにおいて高い診断感度と特異性を示しており、治療反応の評価にますます使用されるようになっています。ただし、フォローアップに 18F-FDG PET/CT イメージングを選択する場合は、ベースライン イメージングが陽性の患者のみに検討する必要があります。通常、ベースライン画像が陰性の場合は推奨されません。

NCCNガイドライン（2020年第2版）では、HL化学療法2サイクル後の無増悪生存期間（PFS）および全生存期間（OS）の再ステージングおよび予測価値は、18F-FDG PET/CTが他の検査よりも優れていると指摘されています。中間の 18F-FDG PET/CT 画像結果は Deauville 基準に従ってスコア付けすることが推奨され、Deauville スコアが異なる患者には異なる臨床治療計画が推奨されます。 DLBCLおよび末梢T細胞リンパ腫の場合、中間18F-FDG PET/CT検査が推奨されていますが、その実施時期はまだ十分に明らかにされていません。画像診断の結果を治療計画の変更の指針として直接使用する場合は、残存病変の再生検を行って陽性結果を確認することが推奨されます。完全な治療コースを計画している患者の場合、中間検査で代謝の寛解が示されたとしても、計画された治療コース全体を完了する必要があります。 NHL における 18F-FDG PET/CT の有効性評価基準は、ドーヴィル 5 点法に基づくルガノ有効性評価基準です。

3. リンパ腫治療終了時の有効性評価

一般的に、治療前または治療中に 18F-FDG PET/CT 画像診断結果が陽性、中間再ステージング中に腫瘍の FDG 取り込みが変化、または FDG 活性が正常であるにもかかわらず大きな残存病変があるなどの状態の患者に推奨されます。 18F-FDG PET/CT が有効性評価基準に含まれているため、治療後のモニタリングを最適に解釈するにはベースライン検査が必要です。 18F-FDG PET/CT イメージングは​​、治療後の HL および DLBCL 患者の有効性を評価するための重要なツールであり、特に残存腫瘤が線維化であるか生存腫瘍組織であるかを区別するために重要です。臨床研究では、18F-FDG PET/CT イメージングは​​、末梢 T 細胞リンパ腫、濾胞性リンパ腫、BL リンパ腫、マントル細胞リンパ腫などの他の FDG 感受性リンパ腫の評価にも有用であり、治療終了後の有効性反応評価や予後と相関していることが示されています。治療に伴う炎症反応を最小限に抑えるために、通常は化学療法終了後 6 ～ 8 週間、放射線療法終了後 8 ～ 12 週間に 18F-FDG PET/CT 検査を行うことが推奨されます。

4. 放射線治療戦略の指針

正確なステージ分類は、放射線治療の対象となる治癒可能な患者を選択するのに役立ちます。例えばPETでは、

FLステージ別では、18F-FDG PET/CTステージⅠ-ⅡのFL患者で放射線治療後の5年PFSは約70%でした。ステージ I-II HL 患者の場合、2 サイクルの化学療法後に 18F-FDG PET/CT の有効性評価が完全寛解 (CR) であったとしても、放射線療法を省略することは推奨されません。総合的な治療が推奨されます。化学療法単独による疾患制御率は、包括的治療による疾患制御率よりも大幅に低くなります。ドーヴィル 5 段階評価スコアは、放射線治療計画の策定のガイドとして使用できます。心臓、肺、乳房への放射線治療の線量が高い場合にのみ、治療の長期的な潜在的毒性について患者と十分に話し合い、放射線治療の省略を検討することができます。ステージ III-VI HL 患者の場合、強化化学療法後に 18F-FDG PET/CT を実施して直径 2.5 cm を超える残存病変を評価し、陽性病変には放射線療法が推奨されます。化学療法中または化学療法後に18F-FDG PET/CTでCRと評価されたDLBCL患者の場合、予後不良因子のないステージIからIIの患者では、補助放射線療法なしで化学療法のみを完了する方がより良い効果が得られます。 PET検査で陽性となった場合は放射線治療を選択できます。化学療法後にCRと評価されたが、治療前に大きな腫瘤およびリンパ節外病変がある患者には、放射線療法が推奨されます。

5. リンパ腫の再発のモニタリング

研究では、18F-FDG PET/CT が再発病変の検出に役立つことがわかっていますが、再発後のモニタリングのための定期的な画像診断として PET を使用できることを示す証拠は現在のところ不十分です。 CT 検査は一般的に日常的な画像診断として使用されます。 18F-FDG PET/CT は、身体検査、臨床検査、または従来の画像診断によって再発が確実または疑われると診断された、HL、進行性 NHL、または中等度 NHL の病歴を持つ患者に推奨されます。 18F-FDG PET/CT は、治療後に寛解した患者において再発が疑われる患者の評価に使用できます。特定の CT 画像上で持続する病変は、18F-FDG PET/CT を使用して検査し、リンパ腫病変であるかどうかを判断することもできます。

悪性リンパ腫の転移の検出と生検のガイドのための6.18F-FDG PET/CT

低悪性度 B 細胞リンパ腫 (CLL/SLL、FL、辺縁帯リンパ腫など) の進行過程で、一部の患者は悪性度の高いリンパ腫 (DLBCL など) に変化する場合があります。 18F-FDG PET/CT はこの変化の検出に役立ちます。 18F-FDG PET/CT 画像で病変数の増加や、以前の最大標準摂取値 (SUVmax) の大幅な増加が明らかになった場合、変化が起こったことを示します。代謝が著しく増加した病変は、形質転換が起こったかどうかをさらに明らかにするために、18F-FDG PET/CT のガイド下で生検を行い、組織学的に確認する必要があります。

7. リンパ腫の予後評価

治療前の腫瘍量は、治療効果と再発の最も重要な予測因子です。 HL、DLBCL、末梢T細胞リンパ腫などの患者の場合、治療前のベースライン18F-FDG PET/CTで測定されたすべての病変の腫瘍代謝容積（MTV）と病変の総解糖（TLG）は、患者の生存を予測できる強力な予測因子です。治療中期の 18F-FDG PET/CT イメージングは​​、DLBCL、末梢 T 細胞リンパ腫、HL および NHL の NK/T 細胞リンパ腫の患者において予後予測効果があります。複数の研究により、PET の結果は PFS および OS の結果と相関していることが示されています。 PET 陰性患者は PET 陽性患者よりも PFS と OS が有意に長く、予後も良好です。 HL の場合、ほとんどの研究で、2 コースの化学療法後、18F-FDG PET/CT イメージングは​​予測値が高く、予後を正確に判断できることが示されています。 DLBCL については、ほとんどの文献で治療中の予後予測における 18F-FDG PET/CT イメージングの価値が確認されており、評価基準には一般的にドーヴィル 5 点法が使用されています。

8. リンパ腫幹細胞移植前の評価

幹細胞移植は、一部のリンパ腫患者、特に再発性および難治性リンパ腫の患者にとって、治療の選択肢となる可能性があります。研究では、自家幹細胞移植前の 18F-FDG PET/CT 取り込みが増加した患者は再発のリスクが高く、予後が悪いことが示されており、幹細胞移植治療の選択は慎重に行う必要があります。幹細胞移植前の18F-FDG PET/CT画像陰性群のPFSとOSは、陽性群よりも高く、これは幹細胞移植後の画像結果と一致していました。 HL 患者に対する結果は良好であったが、NHL 患者に対する結果はまだ不十分であった。

9. 免疫療法後の有効性の評価

腫瘍免疫療法（特に標的免疫チェックポイント療法）は、悪性腫瘍研究におけるホットなトピックの 1 つです。腫瘍患者の免疫抑制を緩和し、T 細胞の抗腫瘍効果を発揮することで治療目的を達成します。複数の研究結果によると、PD-1単独療法後、患者の客観的奏効率は69％～85.7％、CR率は22.4％～61.4％となり、生存期間が著しく延長し、予後が改善されました。 LYRIC は免疫療法の有効性の評価基準として使用されました。治療開始後 12 週間以内に SPD が 50% 以上増加し、明らかな臨床的悪化が見られない場合は、12 週間後に再度有効性を評価する必要があります。総腫瘍量、すなわち標的病変の直径の積の合計が 10% 以上増加し続ける場合、単一病変の最大直径 (≤2 cm) が 0.5 cm 増加する場合、または単一病変の最大直径 (>2 cm) が 1 cm 増加する場合は、真の進行とみなすことができます。それ以外の場合は、4 ～ 8 週間のフォローアップを継続する必要があります。 SPD の増加が 50% 未満で新しい病変の出現を伴う場合、または病変の PPD の増加が 50% 以上である場合は、新しい病変を測定対象病変に含める必要があります。 12 週間後に再度有効性を評価したところ、新規病変を含む 6 つのリンパ腫病変が測定され、SPD が 50% 以上の場合、真の進行と判断されました。病変の取り込みの増加が病変サイズの増大や新しい病変の出現を伴わない場合は、通常、治療後の炎症反応です。新しい病変の出現または病変の大幅な拡大のみが進行と定義されます。 LYRIC 基準の出現により、偽進行性リンパ腫の患者は治療を継続し、生存率を向上させる機会が得られます。同時に、研究者は関連する経験を蓄積し続け、将来の進歩を明確に定義するための理論的根拠を提供することができます。