慢性腎臓病に伴う掻痒の局所治療

慢性腎臓病関連掻痒症（CKD-aP）は、慢性腎臓病（CKD）によって引き起こされる皮膚掻痒症状を指します。腎臓専門医や皮膚科医にとって、CKD-aPの診断と治療は難しい問題です。現在、標準化された診断基準や効果的な治療法は存在しません。

掻痒は CKD 患者によく見られる問題であり、特に進行した CKD 患者ではその発生率が高くなります。 CKD-aP は患者の生活の質に深刻な影響を及ぼし、睡眠障害、不安、うつ病と関連しているほか、患者の死亡率も大幅に増加させます。 CKD-aP の管理には全身治療が現在推奨されている方法ですが、CKD-aP は皮膚疾患であるため、局所治療もかゆみ症状の緩和に役立ちます。本日はCKD-aPの局所治療についてご紹介します。

01保湿剤

CKD-aP の臨床症状は多様です。乾燥は一般的な皮膚症状であり、乾燥の程度は CKD-aP の強度と関連しています。角質層の主な機能は、透過性バリアを形成し、表皮の水分損失と水分補給を調節することです。角質層の水分量が破壊されると、プロテアーゼの働きが妨げられ、肌の乾燥、くすみ、肌荒れ、鱗屑、さらには皮剥け、紅斑、ひび割れ、かゆみなどを引き起こします。

血液透析患者では角質層の脂質組成が変化します。この変化により経表皮水分蒸散量が増加し、透析患者では乾燥肌の症状が現れる［1］。研究によると、CKD-aP を伴う血液透析患者の角質層の水分レベルは、掻痒のない患者よりも大幅に低いことが示されています。

CKD-aP 患者の皮膚乾燥のメカニズムを理解した後、適切な局所治療で皮膚乾燥を改善することで、患者のかゆみレベルを軽減し、患者の生活の質を向上させることができます。

角質層の水分補給を改善することが CKD-aP の治療の基本です。局所治療は、かゆみのある皮膚領域に即時の改善をもたらし、全身への影響のリスクを最小限に抑えることができます。また、角質層バリアの完全性を改善し、皮膚の乾燥を改善し、皮膚のかゆみを軽減します。欧州の S2k 慢性掻痒ガイドラインでは、CKD-aP 患者は皮膚バリアを改善し、掻痒レベルを軽減するために、特に入浴後に毎日保湿剤を使用することを推奨しています。

現在、CKD-aPの治療には保湿剤が広く推奨されています。また、グリセリン、10％サリチル酸軟膏、ワセリン、ビタミンEなどの保湿剤を塗って肌の潤いを保ち、かゆみの症状を和らげることもできます。

02カプサイシンクリーム

カプサイシンはカプシカム属の植物から抽出されたアルカロイドで、掻痒に関連するサブスタンスPの蓄積を減らし、効果的に痒みを和らげる効果がある［2］。研究により、0.025% ～ 0.030% のカプサイシン軟膏が CKD-aP に効果があることがわかっています。灼熱痛を引き起こす以外には重篤な副作用はなく、局所的な痒みのある患者に使用できる[3]。

03局所麻酔薬

プラモキシン、リドカイン、プロカインなどの局所麻酔薬は、皮膚の神経終末を麻痺させることでかゆみの症状を緩和することができます。研究によると、1％プラモキシン洗浄液を1日2回使用すると、4週間後にCKD-aP患者の掻痒症状が軽減されることが示されています［3］。

04タクロリムスクリーム

タクロリムスは、インターロイキン-2の生成を阻害するカルシニューリン阻害剤であり、主にアトピー性皮膚炎による掻痒や発疹の治療に使用されます。前向き研究では、CKD-aPを伴う25人の血液透析患者がタクロリムス軟膏を6週間投与された後、掻痒症状が有意に改善したことが示された［4］。

ただし、タクロリムス軟膏は皮膚がんやリンパ腫のリスクを高めるため、難治性の CKD-aP 患者の治療にのみ推奨され、最大使用期間は 6 週間を超えてはなりません。腎臓移植患者は皮膚がんのリスクが高いため、特に腎臓移植を受ける予定の患者には注意して使用する必要があります。

05γ-リノレン酸クリーム

ガンマリノレン酸には抗炎症作用があります。研究によると、2.2％γ-リノレン酸クリームをかゆみのある部分に1日3回2週間塗布すると、CKD-aPの症状が緩和されることがわかっています［5］。

06 漢方風呂

発汗作用や濁りを取る作用のある薬を布袋に包み、蒸気発生器や浴槽に入れます。患者は治療装置または浴槽に座って燻蒸または温浴することで皮膚の発汗を促進し、体内の毒素を排出し、痒み止め効果を発揮します。

07 まとめ

局所治療による CKD-aP の緩和は一時的な場合があり、その効果は個人によって異なります。人によっては、局所治療によって掻痒を​​長期間緩和できる場合があります。他の患者の場合、結果を維持するために、局所治療を長期的または定期的に使用する必要があるかもしれません。 CKD-aP は原因が多岐にわたる複雑な問題であり、治療では身体的要因も考慮する必要があることに留意する必要があります。上記の局所治療が効果的でない場合は、全身治療を検討する必要があります。全身性または重度の掻痒の場合は局所治療＋全身治療が必要となる［6］。

掻痒の全身治療は、その病因に向けられるべきである。現在、一般的に使用されている全身治療薬には、抗ヒスタミン薬、抗てんかん薬、抗うつ薬、オピオイド受容体拮抗薬/作動薬などがあります。しかし、ほとんどの治療法は適応外治療であり、患者の痒み症状をある程度緩和することしかできず、CKD-aPを治癒する効果は得られません。この問題の根本的な原因は、中国では CKD-aP の標準化された治療を提供するための明確なガイドラインやコンセンサスが存在せず、承認された治療計画も存在しないことです。

CKD-aPの治療においては、選択性の高いκ受容体作動薬であるナルフラフィン塩酸塩の使用を推奨している「掻痒症の診断と治療に関するガイドライン2020年版」を臨床的に参考にする価値があります。オピオイド障害に起因するCKD-aPに対して、ナルフラフィン塩酸塩は尿毒症症候群患者の血清中のβエンドルフィン/ダイノルフィン比を低下させることでμ受容体の過剰な活性化を抑制し、その機序に基づいて原因を標的として痒みを軽減します。さらに、我が国は最近、ナルフラフィン塩酸塩に関する第 III 相多施設ブリッジング研究を完了しました。研究の結果、ナルフラフィン塩酸塩は、我が国で事前に定義された基準を満たした血液透析患者の難治性CKD-aPの治療に有効であり、その安全性プロファイルは以前の研究で観察されたものと一致しており、新たな安全性の問題は確認されなかったことが示された[7]。ナルフラフィン塩酸塩は今月販売が承認され、我が国のCKD-aP患者の治療におけるその効果に期待しています。