シルバーエイジヘルス |高齢者の心房細動に関する詳細な議論

心房細動は加齢とともに起こる病気です。現在、国内で心房細動を患っている人の数は2,000万人に達しています。人口の高齢化に伴い、2050年までに中国では多くの高齢者が心房細動を患うようになると推定されており、そのうち約900万人が60歳以上となる。高齢者の心房細動の診断と治療における課題がますます深刻化する中、中国不整脈学会誌は最近、国内の権威ある専門家チームによって慎重に執筆された「高齢者の心房細動の診断と治療に関する中国専門家コンセンサス（2024年）」を発表しました。心房細動の定義、分類、病期分類を明確に説明し、高齢者の心房細動の臨床的特徴、総合的評価、総合的治療、合併症管理戦略などの重要なポイントについて詳細に議論します。

▏高齢者の心房細動の定義、ステージ分類、管理戦略、スクリーニング

1. 心房細動の定義と病期分類

心房細動は、心房内の急速で無秩序な電気活動を特徴とする上室性不整脈です。臨床的心房細動は心電図に反映される心房細動であり、無臨床的心房細動は無症状であるが、埋め込み型心臓デバイスまたはウェアラブルデバイスによって検出される心房の高周波イベントです。心房細動の危険期には、肥満、運動不足、飲酒、高血圧、睡眠時無呼吸症候群、糖尿病など、さまざまな危険因子が存在し、心房細動の初期段階では、心房細動に関連する構造および電気活動の異常として現れます。発作性心房細動、持続性心房細動、長期持続性心房細動、永久心房細動は、心房細動の持続期間が異なります。心房細動のステージングと組み合わせて、危険因子を積極的に修正する必要があります。心房細動期間中は、心房細動負荷の変化を継続的に監視し、適切な脳卒中の予防と治療、症状の管理を行う必要があります。

2. 経営戦略

高齢化が進むにつれて、高齢者の心房細動の発生率は年々増加しています。高齢者の総合的な評価では、合併症管理を強化し、血栓症や出血のリスクをコントロールし、抗凝固療法のコンプライアンスを改善して心房細動とその合併症を減らす必要があります。心房細動スクリーニング技術に関しては、ウェアラブルデバイス技術の応用に関する研究証拠に基づき、高齢者、特に睡眠時無呼吸、高血圧、糖尿病などを患う人の心房細動スクリーニングには、光電式容積脈波記録法や単誘導/多誘導心電図などのスマートデバイスの使用を推奨します。さらに、心房細動を患う高齢患者の死亡率を下げるために、統合された心房細動管理経路の使用が推奨されます。実績のあるモバイル テクノロジーでサポートされる統合管理ソフトウェアは、高齢者の心房細動の管理を支援し、臨床上のメリットを優先する管理ツールになります。

3. 多様なスクリーニング方法

管理戦略に加えて、さまざまなスクリーニング方法を選択できます。光電式容積脈波記録法（PPG）は、血管の脈動情報をリアルタイムで監視できる非侵襲的な検出技術です。シンプルで使いやすく、リアルタイムで監視できるという利点があります。心房細動のスクリーニングに最適な選択肢の 1 つです。単誘導/多誘導心電図は、心臓の電気的活動の変化を捉えることで心房細動を検出でき、臨床現場で一般的に使用されているスクリーニング方法の 1 つです。加速度計と音響モニタリングも、心房細動のスクリーニングによく使用される方法です。さまざまな方法で心房活動の異常を捉え、心房細動を早期に検出することができます。技術の発展により、今後さらに高度な検査方法が登場することが期待されます。

▏高齢者の心房細動の評価

1. 血栓リスク評価

最新の「高齢者の心房細動に関するガイドライン」によれば、心房細動の患者は血栓症/塞栓症のリスクを評価するために CHA2DS2-VASc スコアを使用する必要があります。高リスク患者は適切な抗凝固療法を受ける必要があり、一方、低リスク患者は抗不整脈薬などの非薬物治療を検討することができます。

出血リスク評価

HAS-BLED スコアは、心房細動患者の抗凝固療法中の出血リスクを評価するために一般的に使用されるツールです。スコアが 3 以上の場合は出血のリスクが高いことを示し、特別な注意を払う必要があります。また、定期的な血液検査や凝固機能検査などを実施し、潜在的な出血リスクを早期に発見し対処します。

3. 心臓の構造と機能の評価

心房細動の患者は、構造的心疾患、心房と心室の大きさ、左室収縮機能、壁内血栓の存在を評価するために、経胸壁心エコー検査 (TTE) を受ける必要があります。心房細動除細動、高周波アブレーション、左心耳閉塞術などを受ける予定の患者には、経食道心エコー検査（TEE）が推奨されます。心房の構造、血流、機能の測定、および左心房血栓のモニタリングにおける感度と特異性は、経胸壁心エコー検査よりも優れています。

IV.総合評価

障害評価、虚弱性スクリーニング、歩行異常および転倒リスク評価、認知機能評価、腎機能、栄養状態、食事および体重の変化、うつ病の状態、併存疾患および多剤服用評価などを行うことが推奨されます。心房細動を患う高齢患者は、健康状態をよりよく理解し、脳卒中や血栓性イベントの発生を防ぐために、包括的な評価を受ける必要があります。また、高齢者に対しては、栄養状態、体重の変化、うつ状態等に注意を払い、それに応じた支援や治療を行う必要がある。

要約すると、血栓性イベントの発生をより効果的に予防し、適切な治療とケア対策を講じるために、心房細動を患う高齢患者に対して包括的かつ統合的な評価を実施することが推奨されます。

▏心房細動の高齢患者の治療

1. 心房細動の治療には心室拍動・リズム制御療法が極めて重要である

心室拍動数を適切なレベルに保ち、患者の心拍を洞調律に保つよう努めるべきです。安静時の心拍数が高い患者の場合、最初の目標は 1 分あたり 110 回未満に設定する必要があります。重大な症状または心不全を併発している患者の場合、この値はさらに 60 ～ 80 拍/分まで低下することがあります。

2. 薬物治療

薬物治療では、心房細動患者の心室拍動数が速すぎる場合、心室拍動数を制御することが第一選択となります。しかし、医学的介入が効果的でない場合は、房室結節アブレーションとペーシング療法の併用を検討することがあります。薬物治療中の経過観察については、抗不整脈薬の副作用に十分注意し、定期的に心電図検査を行う必要があります。その後は、患者さんの状態の安定度に応じて、経過観察の通院間隔を徐々に1～3か月に1回に延長していきます。フォローアップには、薬剤の有効性と安全性、肝臓と腎臓の機能と電解質、心臓機能、合併症、心拍数/リズムの管理戦略を調整する必要があるかどうかなどが含まれます。

3. 電気除細動

薬物治療に加えて、心拍数とリズムを制御する非薬物的手段もあります。除細動は心房細動を治療する重要な手段であり、血行動態不安定性、心筋虚血、または早期興奮症候群の患者に適しています。除細動を行う前に、鎮静と血圧および血中酸素の継続的なモニタリングが必要です。エネルギー設定を 100～200 J にした直流同期除細動を推奨します。高齢者では電気的除細動のリスクが高くなるため、救急薬とペーシングの準備が必要です。

4. ペースメーカー

心臓ペーシング療法は、心房細動および徐脈または心不全を患う高齢患者にとって検討する価値のある選択肢です。心機能が依然としてグレード III～IV（NYHA 分類）にあり、QRS 持続時間が 130 ms 以上で、適切な方法を使用して両室ペーシングまたは洞調律への変換を確実に行っている患者の場合、症状の改善と死亡率の低下のために心臓ペーシング療法を考慮する必要があります。

5. カテーテルアブレーション

その利点とリスクを十分に評価する必要があります。心房細動の症状がある患者、または発作性心房細動から洞調律への転換中に徐脈の症状があり、ペーシング療法の他の適応がない高齢患者には、アブレーションを推奨します。抗凝固療法が禁忌の患者にはカテーテルアブレーションを選択すべきではありません。現在、心房細動の高齢患者に対するカテーテルアブレーションの適応として以下を推奨しています。

1. 症状のある発作性心房細動、少なくとも 1 つのクラス I またはクラス III 抗不整脈薬に対する反応不良または不耐性。

2. 抗不整脈薬が無効または耐性である症状のある持続性心房細動。

3. 長期の抗不整脈薬治療を受けることを望まない、再発性症候性または発作性心房細動の患者。

4. 症状性徐脈は、発作性心房細動が洞調律に移行し、ペーシング療法の適応がない場合に発生します。

5. 長期持続性心房細動の患者の場合、抗不整脈薬は効果がないか、または耐えられない。

6. 症状のある持続性心房細動の患者は、長期の薬物治療を受けることを望みません。

6. 手術

心房細動の外科的治療には、迷路手術、低侵襲アブレーション手術、ハイブリッド内外手術など、さまざまな手術方法から選択できます。左心耳の治療に関しては、現時点では研究による証拠が不十分です。高齢患者の複雑な血栓症リスクを考慮すると、左心耳閉塞療法の日常的な使用は推奨されません。

7. 抗血栓療法

心房細動を患う高齢患者の場合、心臓血栓症や動脈血栓症など、血栓症のリスクは複雑です。転倒リスク、心不全、慢性腎臓病/肝疾患、悪性腫瘍などの高リスク疾患の患者は、抗凝固療法の恩恵を受ける可能性があります。しかし、抗凝固療法にはコンプライアンスの低さや抗凝固剤の投与量が不十分なことなどの問題があります。したがって、抗凝固療法のフォローアップ管理を強化し、抗凝固の強度と安全性を監視することが推奨されます。抗血栓戦略では、血栓塞栓症のリスクと抗血栓性出血のリスクのバランスを取る必要があり、心房細動の患者は長期の抗凝固療法を受ける必要があります。

抗凝固薬の管理においては、抗凝固療法のフォローアップ管理を強化し、出血リスク評価を実施し、可逆的な出血リスク因子を特定して是正する必要があります。同時に、肝臓と腎臓の機能をモニタリングし、投与量を調整する必要があります。さらに、高齢患者の認知機能を評価し、治療コンプライアンスを向上させるために、薬の飲み忘れや重複投与を避けるよう患者教育を強化する必要があります。治療プロセス中は、患者が最良の治療効果を得られるよう、血栓塞栓症のリスクと抗血栓性出血のリスクのバランスを取る必要があります。

8. 複合性虚血性脳卒中の治療

1. 虚血性脳卒中

高齢患者は若年患者よりも急性虚血性脳卒中や出血による死亡率が高くなりますが、それでも血栓溶解療法は効果を発揮します。抗凝固剤を服用中に急性脳卒中が発生した場合、血栓溶解療法を早期に実施するかどうかは、血中薬物濃度によって決まります。最後の投与が 24 ～ 48 時間以内の場合、または薬剤の投与後 4 時間で抗 Xa 因子の血漿レベルが 30 ng/ml 未満の場合、または特定の中和剤を使用して抗凝固作用の強度が逆転した場合は、血栓溶解療法が考慮されることがあります。しかし、急性期脳卒中の再発リスクは極めて高く、梗塞の大きさや脳梗塞の出血性変化などの要因を考慮する必要があります。明らかな適応（最近の冠動脈または頸動脈ステント留置など）がない限り、心房細動および虚血性脳卒中の患者で抗凝固療法を開始または再開する場合は、アスピリンを中止する必要があります。

2. 頸動脈狭窄を伴う虚血性脳卒中

心房細動を患う高齢患者は、大動脈血栓症を併発した心原性脳塞栓症のリスクが高くなります。このような患者に対して頸動脈内膜剥離術を実施する場合は、手術の前後にアスピリンを使用し、抗凝固療法の再開後はアスピリンの投与を中止する必要があります。頸動脈ステント留置術を実施する場合、抗血小板療法および抗凝固療法を短期的に検討する必要があります。病変が安定している患者は抗凝固療法のみを受けることができます。現時点では、無症候性の動脈硬化症または内頸動脈および/または頭蓋内動脈の狭窄を有する心房細動患者に抗血小板療法が必要であるという証拠はありません。

3. 出血性脳卒中

抗凝固療法の前に、患者は脳アミロイドーシスと脳微小出血の検査を受ける必要があります。状態が安定している場合は、必要に応じて 2 ～ 4 週間後に抗凝固療法を再開できます。回復時間は患者ごとに異なる場合があり、個々の状況に基づいて判断する必要があることに注意してください。

▏高齢者の心房細動合併症の管理

心房細動を患う高齢患者においては、血圧、血糖値、睡眠時無呼吸などの心血管系のリスクと合併症を積極的に管理することが重要です。多剤併用のスクリーニングや不適切な薬物使用の削減など、ライフスタイルへの介入を奨励すべきです。以下に管理戦略の一覧を示します。

1. 血圧を積極的にコントロールする

血圧を積極的にコントロールすることが、心房細動を伴う高血圧の予防と治療の鍵となります。特に抗凝固療法を受けている患者の場合、血圧を 140/90 mmHg 未満にコントロールすることが推奨されます。高齢者の場合、血圧はさらに150/90 mmHg未満にコントロールする必要があります。このようにして、AF の新規発症と発作性 AF の再発を予防することができます。さらに、血栓症や出血のリスクを評価し、個別の抗凝固治療計画を提供することも重要です。状況に応じて、「リズム」制御または「心室拍数」制御を行う必要があります。薬物療法に反応しない、または症状のある持続性心房細動の患者には、高周波アブレーションを考慮する必要があります。グリコヘモグロビンの制御目標については、低血糖リスクの高い薬剤を使用していない患者では 8.0% 未満を達成する必要がありますが、低血糖リスクの高い薬剤を使用している患者では 7.5% ～ 8.0% を達成する必要があります。低血糖を避ける必要があります。

低血糖治療の原則

利便性と患者のコンプライアンスを考慮して、低血糖のリスクが低い薬剤を選択してください。さらに、心臓機能、合併症、併発疾患など、糖尿病患者の全体的な状態も考慮する必要があります。多剤併用のリスクを軽減する一方で、利点とリスクを比較検討し、過剰治療を避け、肝機能や腎機能の状態に注意を払う必要があります。

3. 心房細動と糖尿病を有する高齢患者に対する抗凝固療法

原則は非糖尿病患者の場合と同じです。心房細動および糖尿病網膜症の患者は、抗凝固療法の適応を満たしていれば、抗凝固療法を受けることができます。出血性合併症を発症した患者に対しては、個別に評価した上で抗凝固療法を慎重に使用する必要があります。

4. ライフスタイル

1. 肥満

理想的な体重（BMI 20.0～23.9 kg/m2）を維持することが重要です。同時に、腹部の肥満も改善する必要があります。男性の腹囲は90cm未満、女性の腹囲は85cm未満である必要があります。ただし、高齢の患者はバランスの取れた栄養に注意し、急激で過度の体重減少を避ける必要があります。

2. アルコール問題

心房細動のある高齢患者には飲酒を控えることを推奨します。

3. 健康的な食事

高齢者は、カリウム、カルシウム、食物繊維、多価不飽和脂肪酸が豊富な、新鮮な野菜、果物、魚、大豆製品、穀物、脱脂乳などのさまざまな食品を摂取することが推奨されています。

4. 定期的に運動する

高齢者は、有酸素運動と筋力トレーニングを中心とした適度な定期的な運動を行うことができます。ただし、高齢者には激しい運動はお勧めしません。

5. 転倒を防ぐ

転倒歴がある、または転倒リスクが高い心房細動患者の場合、特に抗凝固薬を服用している場合は、一般的に抗凝固療法のリスクを上回る利点があると考えられるべきです。このような患者に対しては、抗凝固出血のリスクを高める要因を個別に評価して修正し、転倒を防ぐための筋力強化とバランストレーニングなど、積極的な予防措置を講じる必要があります。

最後に、高齢の AF 患者に対して多剤併用のスクリーニングを実施し、不適切な薬剤使用を減らす必要があります。これらは、AF を患う高齢の患者が心血管疾患のリスクと合併症を管理し、生活の質を向上させるために設計された当社の管理戦略です。

（インターネットからの写真）
著者 |ハンメイは、国立の有名な三次医療機関で30年以上勤務し、豊富な医療経験を持つ現役の薬剤師です。彼は病院を代表して交流や勉強のために何度も出かけています。彼は食品衛生と栄養の専門家であり、国家栄養士の資格を持ち、科学愛好家でもあります。