州をまたいだ直接決済！ 5つの外来慢性疾患および特殊疾患がパイロットプログラムに含まれており、これらの患者は恩恵を受ける。

人民日報、北京9月15日（記者 崔元元） 省をまたぐ医療決済で人々が直面している「緊急、困難、不安」な問題をさらに解決するため、また一般外来医療費の省をまたぐ直接決済の推進を加速させるため、国家医療保障局と財政部はこのほど、外来慢性疾患および特殊疾患関連治療費の省をまたぐ直接決済の試行プロジェクトを実施することを決定した。 2021年末までに、各省（自治区、直轄市、新疆生産建設兵団を含む、以下、省と略す）は少なくとも1つの協調地域を選択し、省をまたいで外来慢性特殊疾患関連治療費の直接決済の試行プログラムを実施し、高血圧、糖尿病、悪性腫瘍の外来放射線治療と化学療法、尿毒症の透析、臓器移植後の拒絶反応抑制治療など5つの外来慢性特殊疾患関連治療費の省をまたいで直接決済できるようになります。

どの外来慢性疾患および特殊疾患が州を越えて直接決済できますか?

国家医療保険局によると、今回のパイロットプログラムには高血圧、糖尿病、悪性腫瘍の外来放射線治療と化学療法、尿毒症の透析、臓器移植後の拒絶反応抑制治療など、国民の需要が高く、各地で広く提供されている5つの外来慢性疾患と特殊疾患が含まれる。

被保険者はどの地域で給付を受けることができますか？

国家衛生健康局は、2021年末までに各省（自治区、直轄市、新疆生産建設兵団を含む）が少なくとも1つの協調地域を選択し、外来慢性疾患および特殊疾患の治療費を省をまたいで直接決済するパイロットプログラムを実施すると発表した。各試行地域が医療保険機構の情報システムのアップグレード、改造、テスト、検収を完了すると、当該地域の被保険者は省をまたいで医療を受ける際に、外来慢性疾患および特殊疾患の治療費を省をまたいで直接精算できるようになります。

被保険者は、国家医療保険サービスプラットフォームアプリまたはウェブサイトを通じて、試験地域の開設状況を確認できます。

どのような被保険者が申請できますか？

国家医療保障局は、保険区域内で上記5つの外来慢性疾患および特殊疾患治療の資格認定を完了し、保険区域の規定に従って省をまたいだ医療登録手続きを完了した人を対象に、保険適用外の医療保険制度の適用を受けることができると述べた。

この業務を実施できる指定医療機関はどこですか？

国家医療保障局によると、試行地域は、一般外来医療費の省をまたいだ直接決済を開始し、医療保険疾病診断、医療保険医薬品、医療サービス品目、医療消耗品、外来慢性・特殊疾病などの医療保険業務のコーディング標準を完了した医療機関の中から、診断・治療レベルが高く、管理が標準化されている指定医療機関を優先的に選定し、試行を実施する。必要なシステム改造と十分なテストを経て、指定医療機関と外来診療所で開設された慢性疾患および特殊疾患の種類に関する情報がアップロードされ、被保険者は国家医療保険サービスプラットフォームアプリまたはウェブサイトを通じて照会できるようになります。

費用はどのように払い戻されますか?

国家医療保障局は、各地の疾病範囲の違いを考慮するため、外来慢性特殊疾病の治療費を省をまたいで直接精算する際、全国統一の外来慢性特殊疾病コードと疾病名を使用し、暫定的にプロジェクト支払方式に基づいて精算すると指摘した。精算時には、診療地の支払い範囲と関連規定（基本医療保険薬品、医療サービス品目、医療消耗品などの支払い範囲）を履行するとともに、被保険地の医療保険基金控除基準、支払い比率、最大支払い限度額などの関連規定を履行するものとする。

医療機関が対応する外来慢性疾患または特殊疾患に対して支払い範囲を限定している場合は、医療機関の支払い範囲に準じるものとする。対応する外来慢性疾患または特殊疾患がない場合、指定医療機関および主治医は、関連する疾患の診断および治療基準と投薬規制に従って、合理的な診断および治療を行うものとする。被保険者が複数の外来慢性疾患および特殊疾患の給付を同時に受ける場合、給付計算規則は、保険所在地が現地の規定に従って決定します。

指定医療機関はどのようにして患者の適格性を判断するのですか？

国家医療保障局によると、保険対象地域の機関は、他の場所で医療登録した人々の外来慢性疾患および特殊疾患治療の資格情報を、国家医療保障局の情報プラットフォームに速やかにアップロードし、医療対象地域の指定医療機関が関連情報を入手し、対応する診断および治療決済サービスを実施できるようにする必要がある。

診療地の指定医療機関が他地域の被保険者に外来慢性疾患・特殊疾患治療費の省をまたいだ直接精算サービスを提供する場合、国民健康保険局情報プラットフォームを通じて被保険者の外来慢性疾患・特殊疾患治療資格情報を取得することができます。

指定医療機関ではどのような決済ルールを実施していますか？

国家医療保障局は、指定医療機関が外来慢性・特殊疾患治療の対象となる地元以外の被保険者に対し、省をまたいだ直接精算サービスを提供する際、特定の疾患を治療し、医薬品を合理的に使用し、疾患の種類に応じて外来慢性・特殊疾患の関連治療費を別途精算する必要があると指摘した。慢性疾患や特殊疾患の外来治療に関係のない、同時に発生したその他の医療費は、通常の外来治療費として別途精算されます。