慢性腎臓病の小児におけるエネルギー摂取量

子どもは一人ひとりが完全な個人であり、体が安定した状態にあるときは、食事から摂取するリン酸と腎臓から排出されるリン酸のバランスが取れています。体内の血中リン濃度が低すぎたり高すぎたりすると、一連の症状が現れます。重症の場合、前者は微妙なミオパシーや筋力低下を引き起こす可能性があり、後者は腎臓病の悪化の兆候です。

高リン血症には多くの原因がありますが、小児の場合最も一般的な原因は、高リン血症を合併した慢性腎臓病です。慢性腎臓病の子供はタンパク質摂取を制限し、タンパク質摂取量を 0.8g/kg/日に制限することがよくあります。しかし、親は子供にもっと食べさせることを恐れており、それが成長と発達の低レベルにつながります。この目的のため、この記事では、子供の成長と発達に対する食事摂取の重要性をまとめ、臨床業務に役立つことを願っています。

1. 子供の成長と発達にとって最も重要な3つの栄養素は、脂肪、タンパク質、炭水化物です。その中でもタンパク質は細胞や臓器の機能の基本的な構成要素です。十分なタンパク質を供給することに加えて、炭素骨格アミノ酸がエネルギー需要を満たすために変換されないようにするために、十分な非タンパク質エネルギー（炭水化物、脂肪など）も存在する必要があります。子供の場合、体重増加と発育を促進することが最優先事項であり、ガイドラインでは毎日のエネルギーを食事摂取量の上限に合わせて調整することが推奨されています。

2. 高リン血症の小児の場合、成長・発達と食事制限の間に矛盾が生じます。成長と発達には多くの食物が必要であり、タンパク質にはリンが含まれています。タンパク質の摂取を制限すると、必然的に子供の成長が妨げられます。小児の場合は、まず十分なエネルギー摂取量を確保し、タンパク質摂取量の上限に合わせて与えることをおすすめします。子供の生化学指標と尿素窒素が著しく上昇している場合は、タンパク質の摂取量が多すぎることを示しています。タンパク質の摂取量を推奨量の下限まで減らしてください。タンパク質摂取目標は年齢層によって異なり、最も必要となるのは新生児で、1日あたり1.52～2.5gです。思春期の子供では必要量が0.9～1.14 g/kg/日と最も低い[1]。

3. 赤ちゃんが小さい場合は、母乳が第一推奨の食事です。母乳育児が不可能な場合は、ホエイプロテイン配合を強くお勧めします。子どもが水分制限を受けている場合は、強化母乳または粉ミルク（濃度が最大 13% の濃い粉ミルク）を与える必要があります。母乳に粉ミルクを混ぜることもできます。粉乳の濃度は3%～6%です。強化栄養を与える場合は、濃度が高くなると浸透圧液が増加するため、下痢や嘔吐などの症状が起こったり、リン酸やカリウムなどの脂溶性ビタミンの過剰摂取が起こる可能性があるため、子供の耐性を考慮する必要があります。脂溶性ビタミンAは蓄積作用があり、毒性がある場合もあるので、特に注意が必要です。水溶性ビタミンであればそのような心配はありません。

4. 腹膜透析（PD）は著しいタンパク質損失を引き起こします。 PD の低年齢児では高年齢児に比べてタンパク質損失量が高く、乳児期では 0.28 g/kg/日から青年期では 0.1 g/kg/日の範囲でした。したがって、それに応じてタンパク質の摂取量を増やすことが推奨されます。しかし、血液透析（HD）を受けている小児におけるタンパク質損失については研究されていません。 HD を受けている成人のタンパク質損失は、透析セッションあたり 6 ～ 10 g にもなります。

5. 子供の体重パーセンタイル成長を定期的に監視し、体重パーセンタイルが後退した場合は直ちに介入します。食事摂取量が不十分な小児の場合、摂取量減少の原因の改善を考慮した上で、経口栄養補給を開始する必要があります。高カリウム血症は CKD の進行中に発生し、代謝性アシドーシスの患者ではより顕著になります。これは通常、カリウムの摂取量を減らす必要があることを示しています。しかし、エネルギー摂取が不十分な場合、細胞の異化によって高カリウム血症が起こる可能性もあります。これは、乳児の通常の粉ミルクに高エネルギー食品を追加することで対処できます。

参考文献

[1] Vanessa Shaw、Nonnie Polderman、José Renken-Terhaerdt 他。 CKD ステージ 2～5 および透析を受けている小児のエネルギーおよびタンパク質所要量 - 小児腎臓栄養タスクフォースによる臨床実践推奨事項。小児腎臓科。 2020年3月;35(3):519-531.

[2] Quan A、Baum M（1996）持続サイクラー腹膜透析を受ける小児のタンパク質損失。小児腎臓10:728-731.

（趙一明、首都医科大学北京小児病院）